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Prevención del fraude, malgasto y abuso

Como parte de nuestros esfuerzos de mejorar el sistema de cuidado de la salud, Optimum HealthCare asumió el compromiso de detectar y prevenir el fraude, malgasto y abuso.

El éxito en este esfuerzo es esencial para mantener un sistema de salud que sea asequible para todos. Optimum HealthCare está haciendo correr la voz sobre cómo los médicos y otros proveedores de atención médica pueden ayudar con la prevención del fraude, malgasto y abuso.


¿Qué son el fraude, malgasto y abuso?

El fraude se define generalmente como hacer una reclamación falsa con el objetivo de recibir un pago.  Por ejemplo, el fraude en el sector del cuidado de salud puede consistir en:

  • Facturación de servicios médicos que no se ordenaron o proporcionaron
  • Facturación de artículos de equipos médicos duraderos que no se ordenaron ni proporcionaron
  • Proporcionar servicios o artículos que una persona no necesita, de conformidad con su historia médica
  • "Compra de médicos": cuando un paciente que puede tener o no una enfermedad física legítima va de médico en médico para obtener múltiples recetas de analgésicos narcóticos

Para protegerte contra el fraude, revisa minuciosamente tu Explicación de beneficios (EOB) después de recibir los servicios de atención médica. Si ves algo raro, debes informar la situación de inmediato.

Conoce más sobre cómo identificar el fraude de inscripción viendo este video:
Ten cuidado con el fraude de inscripción

El malgasto se define generalmente como el uso excesivo de servicios o el uso indebido de recursos que resultan en costos innecesarios para el Programa Medicare.

  • Concertar visitas al consultorio excesivas o emitir demasiadas recetas
  • Recetar más medicamentos de los necesarios para el tratamiento de una enfermedad específica
  • Ordenar pruebas de laboratorio en exceso

El abuso generalmente se define como el pago de artículos o servicios cuando el pago no está permitido legalmente y el proveedor no ha engañado a sabiendas al Plan o a Medicare.

  • Facturación por servicios médicos innecesarios
  • Facturación de medicamentos de marca cuando se despachan genéricos
  • Cobrar excesivamente por servicios o suministros
  • Uso indebido de códigos en una reclamación, como la sobrecodificación o la fragmentación de códigos médicos

Cómo denunciar situaciones de fraude, malgasto y abuso

Para denunciar sospechas de fraude, malgasto, abuso, incumplimiento o violaciones de la HIPAA, de forma anónima, puedes comunicarte con Optimum HealthCare de una de estas maneras:

Cualquier persona, entidad o grupo que sea empleado o proporcione un servicio en nombre de Optimum HealthCare (incluidos empleados, suscriptores, proveedores profesionales, empleados de un proveedor, instalaciones o compañías de facturación) pueden ser sujeto de la queja.

Recibirás una respuesta a tu queja, a menos que elijas permanecer en el anonimato.

Acuerdo de integridad corporativa

El 11 de mayo de 2017, Optimum HealthCare, Inc. celebró su Acuerdo de Integridad Corporativa (CIA) con la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) para promover el cumplimiento de los estatutos, regulaciones, y directivas escritas de Medicare, Medicaid y todos los demás programas federales del cuidado de salud (como se define en 42 USC § 1320a-7b (f)) (requisitos del programa federal del cuidado de salud). El texto completo del CIA se puede encontrar aquí

Última actualización: 10/01/2020