Apelaciones

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de organización/cobertura y no estás satisfecho, puedes "apelar" la decisión. Una apelación es un método formal para solicitar la revisión o el cambio de una decisión de organización/cobertura que hayamos tomado.

Cuando presentas una apelación, nosotros revisamos la decisión tomada sobre la organización/cobertura para verificar que hayamos seguido todas las normas correctamente. Después de completar la revisión, le informamos nuestra decisión. Si nuestro plan rechaza, en todo o en parte, su Apelación de Nivel 1, puede continuar apelando en el Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nuestro Plan. Si no estás satisfecho con la decisión de la apelación de nivel 2, es posible que puedas continuar a través de varios niveles más de apelación.

Para presentar una apelación o para preguntas relacionadas con el proceso / estado por parte de los afiliados y / o médicos, comunícate con el Plan llamando a Servicios para Miembros al 1-866-245-5360 (TTY/TDD: 711).  También puedes enviar tu solicitud a nuestro Departamento de Apelaciones por correo o faxearla a:

Appeals Department
P.O. Box 152727
Tampa, FL 33684
Fax: 1-813-506-6235

• Para solicitar una excepción de farmacia, comunícate con el Departamento de Farmacias al 1-833-272-9773 (TTY/TDD: 711).
• Para hacer una solicitud oral de determinación (excepciones) / redeterminaciones (apelaciones aceleradas), llama al 1-833-272-9773 (TTY/TDD: 711).

Para obtener instrucciones detalladas sobre el proceso de apelaciones, consulta la sección "Qué hacer si tienes un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)" de tu Prueba de Cobertura.  La Prueba de Cobertura (EOC) es una guía de recursos completa para tu cobertura de cuidado de salud y se considera un documento legal. Simplemente haz clic en el nombre y número de tu plan a continuación para ver una copia.

Usuarios de iPad y iPhone, usen la tabla desplazable a continuación para ubicar los documentos de sus planes:

Designación de un representante

El formulario de designación de representante se encuentra en el sitio web de los CMS.

Los beneficiarios y proveedores pueden designar a otra persona, incluso un abogado, como su representante en los tratos con Medicare, incluyendo las apelaciones que presentes. El formulario CMS-1696, formulario de Designación de Representante, debe presentarse con la apelación y es válido por un año a partir de la fecha. El formulario debe estar firmado tanto por ti como por el representante designado. Se puede designar un representante en cualquier momento del proceso de apelación. Este representante puede ayudarte durante el procesamiento de una o varias reclamaciones y/o cualquier apelación posterior. Consulta el Manual de procesamiento de reclamos de Medicare de los CMS (Pub. 100-04, capítulo 29, sección 270.1) para conocer sobre la divulgación de información a terceros.

Los siguientes tipos de personas pueden ser designados para actuar como representantes de una de las partes en una apelación. Esta lista no es exhaustiva y tiene únicamente fines ilustrativos:

• Miembros de grupos de defensa de beneficiarios
• Miembros de proveedores o grupos de defensa de suministradores
• Abogados
• Médicos o suministradores
• Miembros del personal del Congreso
• Miembros de la familia de un beneficiario
• Amigos o vecinos de un beneficiario

La parte que hace la designación y la persona que la acepta  deben completar un formulario de designación de representante (CMS-1696) o utilizar un instrumento escrito conforme. Consulta el Manual de procesamiento de reclamos de Medicare de los CMS (Pub. 100-04, capítulo 29, sección 270.1) para conocer los elementos requeridos de los instrumentos escritos. Puedes designar un representante en cualquier momento durante el curso de una apelación. El representante debe firmar el CMS-1696 u otro instrumento escrito conforme dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que el beneficiario o tú firmen una orden para que la cita sea válida. Al firmar la designación, el representante indica su aceptación de ser nombrado como representante.

El CMS-1696 está disponible para la conveniencia del beneficiario o para que lo utilices al designar a un representante. Instrucciones para completar el formulario:

1. El nombre de la parte que realiza la designación debe ser claramente legible. Para los beneficiarios, se debe proporcionar el número de identificación del beneficiario de Medicare (MBI).
2. Completar la Sección I - "Designación de un representante" - Se debe nombrar a una persona específica para actuar como representante en la primera línea de esta sección. Una parte no puede designar a una organización o grupo para que actúe como representante. Se debe completar la firma, dirección y número de teléfono de la parte que hace la designación y se debe ingresar la fecha en que se firmó. Solo el beneficiario o el tutor legal del beneficiario pueden firmar cuando un beneficiario está realizando la designación. Si la parte que hace la designación es el proveedor o suministrador, alguien que trabaje o actúe como agente del proveedor o suministrador debe firmar y completar esta sección.
3. Completar la Sección II - "Aceptación de la designación" - Siempre se debe completar el nombre de la persona designada como representante y se debe ingresar su relación con la parte. La persona designada debe firmar y completar el resto de esta sección.
4. Completar la Sección III - "Exención del cargo por representación" - Esta sección debe completarse cuando el beneficiario designa a un proveedor o suministrador como representante y el proveedor o suministrador realmente proporcionó los artículos o servicios que son objeto de la apelación.
5. Completar la Sección IV - "Renuncia de pago por los artículos o servicios en cuestión" - Esta sección debe completarse cuando el beneficiario designa a un proveedor o suministrador que realmente proporcionó los artículos o servicios que son objeto de la apelación y que involucran los problemas descritos en la sección 1879 (a)(2) de la Ley del Seguro Social.

Si alguno de los elementos enumerados anteriormente falta en la designación, el adjudicador se comunicará con la parte (persona que intenta actuar como representante del beneficiario) y proporcionará una descripción de la documentación o información faltante. A menos que se proporcione la información que falta, el posible representante designado carece de autoridad para actuar en nombre de la parte y no tiene derecho a obtener ni recibir información relacionada con la apelación, incluyendo la decisión de la apelación.

Dónde descargar el formulario de Designación de representante:

Puedes descargar el formularios haciendo clic en el enlace siguiente: Formulario de Designación de representante

Dónde enviar este formulario

Etiqueta al destinatario como Departamento de Apelaciones si la designación del representante es para una apelación. Asimismo, etiqueta al destinatario como Departamento de Reclamos si la designación del representante es para un reclamo. Puedes enviar el Formulario de designación de representante por correo o fax a la ubicación detallada abajo, para apelaciones y reclamos.

También puedes llamar al Departamento de Servicios para miembros a fin de conocer más sobre cómo nombrar a tu representante designado.

Autorización previa

El plan requiere autorización previa (aprobación por adelantado) de ciertos medicamentos cubiertos que han sido aprobados por la FDA para afecciones médicas específicas. Contáctanos para obtener más información.

Lista de medicamentos que requieren autorización previa para 2024

Información de contacto
Los miembros y proveedores que tengan preguntas sobre los procesos de reclamos y apelaciones o necesiten el estado de una determinación de organización / cobertura pueden comunicarse con Servicios para Miembros.