Mensaje de emergencia sobre el coronavirus, COVID-19

Formulario de desafiliación

Para descargar e imprimir un formulario de desafiliación en blanco, haz clic aquí.

Envía el formulario completado, fechado y firmado en forma legible mediante una de las siguientes opciones:

Fax: 1-888-548-0098

También puedes enviar el formulario completado a:
Enrollment Department
P.O. Box 151108
Tampa, FL 33684

O puedes llamar a Medicare al 1-800-Medicare (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Cuándo debo completar el formulario de solicitud de desafiliación?

  •  Debes completar el formulario si quieres cambiarte a Medicare Original solo y no quieres cobertura para medicamentos recetados de Medicare.
  •  No debes completar el formulario si tienes pensado inscribirte o ya te inscribiste en otro plan de Medicare Advantage o algún otro plan médico de Medicare. Inscribirte en otro plan de Medicare te desafiliará automáticamente de nuestro plan.
  • No debes completar el formulario si te estás inscribiendo en un plan de medicamentos recetados de Medicare. Inscribirte en un plan de medicamentos recetados de Medicare te desafiliará automáticamente de Optimum HealthCare​​​​​​​ para pasarte a Medicare Original.

Hasta la fecha de tu desafiliación, debes seguir usando médicos de Optimum HealthCare​​​​​​​. Para evitar gastos imprevistos, quizás te convenga comunicarte con nosotros para asegurarte de que estás desafiliado, antes de recibir servicios médicos fuera de la red de Optimum HealthCare.

Para más información, lee Tus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.

Si necesita ayuda, llámenos al 1-866-245-5360. Los usuarios de TTY deberían llamar al 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo atendemos los 7 días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. EST. Del 1 de abril al 30 de septiembre atendemos de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. EST.

Última actualización: 10/01/2020