Mensaje de emergencia sobre el coronavirus, COVID-19

Referidos y aprobaciones previas para servicios

Debes obtener la aprobación previa de tu Médico de atención primaria (PCP) si necesitas cierta clase de servicios o suministros cubiertos.

Cuando tu PCP crea que necesitas un tratamiento especializado, te dará un referido para ver a un especialista (es decir, un cardiólogo para pacientes con enfermedades del corazón) u otros proveedores de nuestra red, o solicitará una autorización previa (aprobación previa) del plan médico en tu nombre.

Es muy importante obtener un referido o autorización previa (aprobación por adelantado) de tu PCP para los servicios y artículos enumerados a continuación que lo requieran. Si no tienes aprobación por adelantado para servicios o artículos que requieren un referido o autorización previa, es posible que debas pagar estos servicios de tu bolsillo.

Sin tener la aprobación previa de tu PCP, puedes recibir los servicios que se enumeran a continuación:

  • Cuidado médico de rutina para la mujer, que incluye exámenes mamarios, mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los recibas de un proveedor de la red.
  • Vacunas contra la influenza, vacunas contra la hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las recibas de un proveedor de la red.
  • Servicios de emergencia de proveedores dentro y fuera de la red.
  • Cuidados de urgencia necesarios de proveedores dentro y fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o cuando no puedas acceder a ellos en forma circunstancial, por ejemplo, cuando estés fuera del área de servicios del plan de manera temporal.
  • Servicios de diálisis renal que recibes de un centro de diálisis certificado por Medicare cuando estés fuera del área de servicios del plan de manera temporal. (Si es posible, llama a Servicios para Miembros antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarte a coordinar tu diálisis de mantenimiento mientras estás fuera.
  • La dermatología (hasta 5 visitas por año) debe ser de un proveedor de la red.
  • Servicios de salud conductual (deben ser de un proveedor de la red).

Tu PCP puede emitir un referido para los siguientes servicios enumerados:

  • Especialistas participantes: para visitas al consultorio y tratamientos en el consultorio que no requieren autorización previa.
  • Centros independientes de radiología: (no ubicados en un hospital) para tomografías computarizadas y resonancias magnéticas.
  • Centros de cirugía ambulatoria -  excepto para los procedimientos excluidos que necesitan autorización previa (ver a continuación).
  • Ortopedia/Prótesis: solo aparatos ortopédicos/protésicos con un precio de compra inferior a $500.00.
  • Terapias ocupacional, física y del habla​​​​​​​: en consultorio independiente para evaluación más 9 visitas (10 en total) - las terapias a domicilio o terapias ambulatorias y más de 10 visitas requieren autorización previa.
  • DME: solo el equipo médico duradero (DME) con un precio de compra inferior a $500.00 o un precio de alquiler mensual menor de $38.50 al mes. Excluye: todas las sillas de ruedas, camas de hospital, CPAP, BiPAP, dispositivos de estimulación del crecimiento óseo y nervioso y oxígeno, así como dispositivos TENS, cuidado de heridas/sellado al vacío de heridas y suministros relacionados, reparaciones, códigos varios y todos los artículos no cubiertos por Medicare. Todos estos requieren autorización previa.

Tu PCP deberá enviar una solicitud de autorización antes de que se presten los siguientes servicios (se requiere autorización previa):

  • Abortos
  • Centro de rehabilitación aguda
  • Centro de cirugía ambulatoria para blefaroplastia, cirugía podológica, mamoplastia de reducción, rinoplastia, septoplastia, tratamientos de venas, cirugía ocular, inyecciones para el manejo del dolor, solo cirugía plástica
  • Quimioterapia
  • Ensayos clínicos no aprobados por Medicare
  • Procedimientos cosméticos
  • Educación para personas diabéticas
  • DME (más de $500)
  • Alimentaciones enterales
  • Procedimientos experimentales/de investigación
  • Pruebas genéticas
  • Servicios de atención médica a domicilio
  • Cuidado de pacientes terminales** Notificación solamente
  • Oxigenoterapia hiperbárica
  • Bomba/dispositivo o estimulador​​​​​​​ implantable
  • Terapias Inyectables/de infusión
  • Hospital para pacientes internados
  • Educación médica sobre nutrición
  • Procedimiento de MOHS (Dermatología)
  • Proveedor no participante
  • Cuidado obstétrico
  • Ortopedia/Prótesis (más de $500)
  • Cualquier servicio en un hospital para pacientes ambulatorios
  • Manejo del dolor
  • Radioterapia
  • Radiología: PET, píldora o endoscopia virtual
  • Rehabilitación cardíaca/pulmonar/respiratoria
  • Rehabilitación: cualquier hospital para pacientes ambulatorios y cualquier terapia en el consultorio: más de 10 visitas
  • Centro de enfermería especializada
  • Esterilizaciones
  • Tratamiento de la articulación temporomandibular
  • Trasplante
  • Cuidado de heridas (solo en hospitales para pacientes ambulatorios)

Para obtener más información sobre tu cobertura y cuándo necesitas obtener una autorización previa o un referido, llama a la línea gratuita de Servicios para Miembros al 1-866-245-5360 o TTY/TDD: 711. También puedes consultar el folleto Evidencia de cobertura que recibiste por correo para obtener información adicional.

Última actualización: 10/01/2020