Mensaje de emergencia sobre el coronavirus, COVID-19

Limitaciones de los beneficios

¿QUÉ SUCEDE SI AGOTO MIS BENEFICIOS?

ESPERAMOS QUE COMO MIEMBRO DE OPTIMUM HEALTHCARE, HAYAS DISFRUTADO DEL ACCESO AL CUIDADO MÉDICO Y DE TODOS LOS BENEFICIOS QUE NOS ENORGULLECE OFRECERTE. AL IGUAL QUE CON CUALQUIER OTRO PLAN, HAY ALGUNOS BENEFICIOS QUE PUEDEN AGOTARSE. 

Algunos beneficios como, por ejemplo, terapia física, cobertura de medicamentos recetados y cuidado en hogar de ancianos tienen un límite anual, pero se renuevan al año siguiente. Resulta útil saber cuáles beneficios pueden agotarse antes de tiempo para que estés mejor preparado.  El plan médico puede ayudarte a explorar tus opciones.

Te recomendamos que vuelvas a leer la información de tu Prueba de cobertura que te enviamos cuando te inscribiste.  Si tienes preguntas acerca de tu Prueba de cobertura, llama a Servicios para Miembros, gratis al 1-866-245-5360 o TTY: 711.

Tu Prueba de cobertura te proporciona información detallada de tus beneficios, incluyendo cuáles beneficios podrían tener límites anuales o periódicos.  Esto te permite planificar con anticipación.  Si sabes que estás por agotar o ya agotaste tus beneficios, el trabajador social del plan médico puede ayudarte a encontrar recursos. 

Estos son algunos ejemplos de miembros que agotan sus beneficios o que necesitan ayuda para hacer la transición a otro cuidado médico:

  • ES POSIBLE QUE AGOTES TUS DÍAS DE INTERNADO: esto podría suceder si eres ingresado a un hospital o a un centro de enfermería especializada por un período prolongado de tiempo. Podrías quedarte sin beneficio de días de internado si excedes el límite de cantidad de días y no has estado fuera de un ámbito de internado por 60 días seguidos; si esto sucede, se restablece el período del beneficio.
  • PERÍODO SIN COBERTURA O "DONUT HOLE": puede ser un período muy estresante en el que tus medicamentos recetados te cuesten más.  Habla con tu médico sobre los medicamentos que te pueden servir para tus condiciones.  Se sincero y háblale sobre lo que puedes pagar.  Podría haber otros medicamentos que te sirvan.  La buena noticia es que hay programas y recursos que pueden ayudarte durante este período sin cobertura. 

La relación médico-paciente es muy importante.  Se forja en base a la confianza y a la comunicación.  Es necesario que puedas comunicarte bien con tus médicos.  Esto es verdad tanto si se trata de tu médico de atención primaria (PCP), de un especialista o si estás en el hospital.  Cuando sientes que puedes hablar abiertamente con tu médico, puedes alcanzar mejores resultados de salud.  Tu médico desea ayudarte con tu salud.  Los mejores resultados de salud mejoran tu bienestar general. 

  • TRANSICIÓN DE CUIDADO DE PEDIATRÍA A CUIDADO DE ADULTOS: nuestro equipo de servicios para miembros puede ayudar a que los miembros se cambien a un médico de atención primaria cuando llegan a la edad adulta.
  • AGOTAS TUS BENEFICIOS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA: y no crees que puedas cuidarte solo en tu hogar.  El equipo de servicios sociales del plan médico puede ayudarte. Pueden conectarte con los recursos y organizaciones benéficas disponibles en tu área.  

Podría haber programas que pueden ayudarte con algunas de tus necesidades de cuidado para brindarte apoyo en tu hogar.  Estos podrían incluir un programa de entrega de comidas a domicilio o acceso a otras organizaciones benéficas en tu área.  Muchas personas encuentran programas de apoyo en sus iglesias o redes sociales. 

Queremos que te concentres en alcanzar tus metas de salud sin preocuparte por la posibilidad de que se te agoten los beneficios.  Llámanos si tienes alguna inquietud por algún beneficio en particular. 

Última actualización: 10/01/2020