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Tus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan

Introducción a tus derechos y protecciones

Como tienes Medicare, tienes determinados derechos para ayudarte a estar protegido. En esta sección te explicamos tus derechos y protecciones de Medicare como miembro de nuestro plan y te explicamos lo que puedes hacer si crees que estás recibiendo un trato injusto o que no se están respetando tus derechos

Tenemos que darte la información de una manera que funcione para ti (en idiomas distintos del inglés, en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para ti, llama a nuestro Departamento de Servicios para miembros.

Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción disponibles para responder a las preguntas de los miembros con discapacidades del lenguaje y que no hablan inglés. También podemos darte información en Braille, en letra grande, o en otros formatos alternativos sin costo, si los necesitas. Tenemos que brindarte información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y apropiado para ti. Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para ti, llama a Servicios para miembros o comunícate con el Coordinador de Derechos Civiles de Optimum HealthCare.

Si tienes alguna dificultad para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para ti, llama al 1-866-245-5360 (TTY: 711) para presentar una queja con el Plan. También puedes presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente a la Oficina de Derechos Civiles. Puedes comunicarte con Servicios para miembros para obtener información adicional.

Debemos brindarte un trato justo y respetuoso en todo momento

Nuestro plan debe cumplir con leyes que te protejan de la discriminación y del trato injusto. No discriminamos a las personas por motivos de raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones, historia médica, información genética, evidencia de asegurabilidad ni ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si deseas obtener más información o tienes algún problema de discriminación o trato injusto, llama a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS), al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de tu localidad. 

Si tienes una discapacidad y necesitas ayuda con el acceso a la atención, llama a Servicios para miembros. Si tienes un reclamo, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios para miembros puede ayudarte.

Debemos asegurarnos de que tengas un acceso oportuno a los servicios y medicamentos incluidos en la cobertura

Como miembro de nuestro plan, tienes derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red del plan para brindarte y coordinar los servicios incluidos en tu cobertura. Llama a Servicios para miembros para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos en este momento. También tienes derecho a visitar un especialista en salud para la mujer (como un ginecólogo) sin un referido.

Como miembro del plan tienes derecho a obtener citas y los servicios incluidos en tu cobertura con proveedores de la red del plan en un lapso de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a recibir los servicios de especialistas oportunamente y cuando los necesites. También tienes derecho a abastecer y reabastecer tus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin largas demoras.  Para recibir ayuda o cuidado médico después del horario de atención normal, comunícate con tu PCP para ver su disponibilidad después del horario de atención o visita el centro de atención urgente más cercano.

Si crees que no estás obteniendo tu atención médica o los medicamentos de la Parte D en un lapso de tiempo razonable, llama a Servicios para miembros.

Debemos proteger la privacidad de tu información personal de salud

La legislación federal y estatal protege la privacidad de tus registros médicos y de la información personal de salud. Protegemos tu información personal de salud según lo establecen estas leyes.

Tu "información personal de salud" incluye la información personal que nos proporcionaste en el momento de inscribirte en este plan así como tus registros médicos y otra información médica o de salud.

Las leyes que protegen tu privacidad te otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se utiliza tu información de salud. Te enviamos una notificación escrita, denominada "Notificación de prácticas de privacidad", en la que se informa sobre estos derechos y se explica cómo protegemos la privacidad de tu información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de tu información de salud?

Nos aseguramos de que las personas sin autorización no puedan acceder a tus registros ni tampoco puedan modificarlos.

En la mayoría de los casos, si damos tu información de salud a alguien que no te está brindando cuidados ni está pagando por tus cuidados, tenemos la obligación de obtener primero tu permiso por escrito. Tú, o cualquier persona a la que le hayas otorgado un poder legal para tomar decisiones por ti, puede proporcionar el permiso por escrito.

Existen ciertas excepciones por las que no se requiere que te solicitemos antes tu permiso por escrito. La ley permite o establece estas excepciones.

  • Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad del cuidado médico.
  • Debido a que eres miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a brindar tu información de salud a Medicare, incluida la información sobre tus medicamentos recetados de la Parte D. En caso de que Medicare divulgue tu información con fines de investigación u otros propósitos, deberá hacerlo según la legislación y las reglamentaciones federales.

Puedes tener acceso a la información de tu expediente y saber cómo se ha divulgado

Tienes derecho a tener acceso a tus registros médicos que se encuentran en el plan y a obtener una copia de estos. Estamos autorizados a cobrarte una tarifa por las copias. Además, tienes derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos información en sus registros médicos. Si lo haces, trabajaremos con tu proveedor de atención de la salud para decidir si se deben realizar los cambios.

Tienes derecho a saber cómo se ha revelado tu información de salud a otros con cualquier fin que no sea de rutina.

Si tienes preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de tu información personal de salud, llama a Servicios para Miembros.

Debemos brindarte información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios incluidos en la cobertura

Tienes derecho a que te proporcionemos diferentes tipos de información.  Tienes derecho a que nosotros te proporcionemos información en una forma que te resulte adecuada. Esto incluye obtener información en otros idiomas que no sean inglés y en letra grande o en otros formatos alternativos. 

Si deseas alguno de los siguientes tipos de información, llama a Servicios para miembros:

Información acerca de nuestro plan

Esto incluye, por ejemplo, información acerca de la situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones que los miembros han presentado y las calificaciones de desempeño de nuestro plan, que incluye cómo lo han calificado los miembros de nuestro plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

Información acerca de los proveedores de nuestra red incluidas las farmacias de nuestra red

  • Por ejemplo, tienes derecho a que te brindemos información acerca de la calidad de los proveedores y las farmacias de nuestra red y sobre cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.
  • Para una lista de proveedores y farmacias en la red del plan, consulta el Directorio de proveedores y farmacias. 
  • Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puedes llamar a Servicios para Miembros o visitar nuestro sitio web en https://espanol.youroptimumhealthcare.com.

Información acerca de tu cobertura y las reglas que debes seguir cuando usas tu cobertura

En los capítulos 3 y 4 de tu Prueba de Cobertura (EOC) se explica los servicios médicos que tienes cubiertos, las restricciones de tu cobertura y las reglas que debes seguir para obtener los servicios incluidos en tu cobertura.

Para obtener los detalles de tu cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulta los capítulos 5 y 6 de tu EOC y también la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), te indican los medicamentos cubiertos y te explican las reglas que debes seguir y las restricciones de tu cobertura para determinados medicamentos.

Si tienes preguntas acerca de las reglas o restricciones, llama a Servicios para miembros.

Información sobre por qué algo no está cubierto y lo que puedes hacer al respecto

En caso de que un servicio médico o un medicamento de la Parte D no estén cubiertos, o si hay alguna restricción en la cobertura, nos puedes solicitar una explicación por escrito. Tienes derecho a recibir esta explicación, incluso si recibiste la atención médica o el medicamento de un proveedor o de una farmacia fuera de la red.

Si no te satisface o no estás de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre qué atención médica o qué medicamentos de la Parte D tienes cubiertos, tienes derecho a solicitarnos que modifiquemos la decisión. Puedes solicitar que modifiquemos la decisión mediante una apelación.  Para obtener detalles sobre cómo proceder si algo no está cubierto para ti en la forma que crees que debería estar cubierto, consulta tu EOC, ya que se explican detalles sobre cómo presentar una apelación si deseas que modifiquemos nuestra decisión. En el capítulo 9 de tu EOC también se indica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado médico, los tiempos de espera y otros asuntos.

Si deseas pedir que nuestro plan pague la parte que nos corresponde de una factura que recibiste por el cuidado médico o un medicamento recetado de la Parte D, consulta el capítulo 7 de tu EOC.

El plan siempre está buscando maneras de darles a nuestros miembros el mejor cuidado médico posible. Para hacer esto evaluamos las nuevas tecnologías de procedimientos médicos, medicamentos o dispositivos. Para ser considerada, la nueva tecnología debe cumplir con estrictas reglas del gobierno.  Nuestro personal médico investiga estos nuevos tratamientos analizando las publicaciones científicas más recientes y hablando con especialistas del área.  Si se aprueba la nueva tecnología, se agrega como servicio cubierto.

Tienes derecho a conocer las opciones de tratamiento y participar en las decisiones con respecto a tu atención médica.

Tienes derecho a obtener información completa de tus médicos y otros proveedores de atención de la salud cuando buscas cuidado médico. Tus proveedores deben explicarte tu condición médica y tus opciones de tratamiento de una manera en que puedas entenderlas.

También tienes derecho a participar íntegramente en las decisiones acerca del cuidado médico que recibes. Para ayudarte a tomar decisiones con tus médicos sobre cuál tratamiento es mejor para ti, estos son algunos de tus derechos:

  • Conocer todas las opciones. Esto significa que tienes derecho a saber cuáles son todas las opciones de tratamiento recomendadas para tu condición, independientemente del costo o de si están cubiertas por nuestro plan. También incluye saber acerca de los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los miembros a manejar los medicamentos y a utilizar los medicamentos de forma segura.
  • Conocer los riesgos. Tienes derecho a saber acerca de cualquier riesgo relacionado con la atención que recibes. Se te debe informar con anticipación si algún tratamiento o cuidado médico que se te haya propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tienes la opción de rechazar un tratamiento experimental.
  • El derecho a decir "no". Tienes derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar un hospital u otro centro médico, incluso si el médico te aconseja lo contrario. También tienes derecho a dejar de tomar tu medicación. Sin duda, si rechazas un tratamiento o dejas de tomar una medicación, aceptas toda la responsabilidad de los problemas que esto pueda generar en tu cuerpo como consecuencia.
  • Recibir una explicación si se te niega la cobertura de tu cuidado médico.Tienes derecho a recibir nuestra explicación si un proveedor te niega atención que crees que deberías recibir. Para recibir esta explicación, deberás solicitarnos una decisión de cobertura. En el capítulo 9 de tu EOC se indica cómo pedir al plan una decisión de cobertura.

Tienes derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puedes tomar decisiones médicas por ti mismo

A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas a causa de accidentes o enfermedades graves. Tienes derecho a expresar lo que deseas que suceda si te encuentras en esa situación. Esto significa que si quieres, puedes:

  • Llenar un formulario escrito para otorgarle a  alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en tu nombre, si en algún momento no eres capaz de tomarlas por ti mismo.
  • Dar a tus médicos instrucciones escritas sobre cómo quieres manejar tu cuidado médico, si dejas de ser capaz de tomarlas por ti mismo.

Los documentos legales que puedes usar para dar tus instrucciones para el futuro en estas situaciones se llaman "directivas médicas anticipadas". Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes denominaciones. Los documentos llamados "Testamento vital" y "Poder legal para cuidado médico" son ejemplos de directivas médicas anticipadas.

Si deseas utilizar directivas médicas anticipadas para expresar tus instrucciones, debes hacer lo siguiente:

  • Obtener el formulario. Si deseas proporcionar una directiva médica anticipada, puedes solicitar el formulario a tu abogado, a tu asistente social o en algunas librerías comerciales. A veces puedes recibir un formulario de directivas médicas anticipadas de parte de organizaciones que brindan información sobre Medicare.
  • Completarlo y firmarlo. Sin importar en dónde obtengas el formulario, ten en cuenta que se trata de un documento legal. Es aconsejable que le pidas a un abogado que te ayude a completarlo.
  • Entregar copias a las personas correspondientes. Deberías entregarles una copia del formulario a tu médico y a la persona que designes en el formulario para tomar decisiones por ti en caso de que no puedas hacerlo. También puedes entregarle copias a tus familiares o amigos cercanos. Asegúrate de guardar una copia en tu domicilio.

Si sabes con antelación que vas a ingresar al hospital y firmaste una directiva anticipada, lleva contigo una copia del documento al hospital.

  • Si quedas internado en el hospital, te preguntarán si firmaste un formulario de directiva anticipada y si lo tienes a disposición.
  • Si no has firmado un formulario de directivas anticipadas, en el hospital hay formularios disponibles y te preguntarán si deseas firmar uno.

Recuerda, tú decides si quieres completar una directiva médica anticipada (esto incluye si quieres firmar una estando en el hospital).  Según la legislación, nadie puede negarte atención o discriminarte por haber firmado o no una directiva anticipada.

¿Qué sucede si no se respetan tus instrucciones?

Si firmaste una directiva médica anticipada y crees que un médico o el hospital no siguió las instrucciones indicadas en ella, puedes presentar una queja ante la Organización para la Mejora de la Calidad de Florida, llamada KEPRO, en  5201 W. Kennedy Blvd., Ste. 900, Tampa, FL 33609, o por teléfono al 1-844-455-8708. 

Tienes derecho a presentar reclamos y pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado

Si tienes algún problema o inquietud acerca de tu cuidado médico o de tus servicios cubiertos, en el capítulo 9 de tu EOC se indica lo que puedes hacer al respecto. En este capítulo se detalla cómo manejar todo tipo de inconvenientes y reclamos. Lo que hay que hacer para realizar el seguimiento de un problema o inquietud depende de la situación. Es probable que debas solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura, o que tengas que presentar una apelación para que modifiquemos una decisión de cobertura o debas presentar una queja. Ya sea que solicites una decisión de cobertura, presentes una apelación o una queja, tenemos la obligación de brindarte un trato justo.

Tienes derecho a obtener un resumen de información acerca de las apelaciones y las quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan anteriormente. Para obtener esta información, comunícate con Servicios para Miembros. 

¿Qué puedes hacer si crees que no recibes un trato justo o que no se respetan tus derechos?

Si se trata de discriminación, llama a la Oficina de Derechos Civiles.

Si crees que fuiste tratado en forma injusta o que no se respetaron tus derechos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debes llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019, o TTY/TDD al 1-800-537-7697, o llama a la Oficina de Derechos Civiles de tu localidad.

¿Se trata de otras cuestiones?

Si crees que fuiste tratado en forma injusta o que no se respetaron tus derechos y no se trata de discriminación, puedes obtener ayuda para resolver el problema que tienes: 

  • Puedes llamar a Servicios para miembros
  • Puedes llamar al Programa estatal de ayuda para seguros de salud.
  • O puedes llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.  Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
  • Puedes visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación "Sus derechos y protecciones en Medicare". Esta publicación está disponible en: https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10050-Medicare-and-You.pdf.

¿Cuáles son tus responsabilidades?

A continuación, se enumeran las cosas debes hacer como miembro del plan. Si tienes preguntas, llama a Servicios para miembros.   Estamos aquí para ayudarte.

Familiarízate con los servicios incluidos en la cobertura y con las normas que debes seguir para obtener estos servicios. Usa tu folleto de Prueba de cobertura para saber qué cuenta con cobertura y las reglas que debes seguir para recibir los servicios incluidos en la cobertura. 

  • En los Capítulos 3 y 4, se brindan detalles sobre los servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir y el monto que debes pagar.
  • En los Capítulos 5 y 6 se brindan detalles acerca de la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D.

Si cuentas con otra cobertura de seguro médico o con cobertura para medicamentos recetados además de nuestro plan, debes comunicárnoslo. Comunícate con Servicios para miembros para informarnos.

  • Debemos seguir las normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que utilices toda tu cobertura combinada en el momento de obtener los servicios incluidos en la cobertura de nuestro plan. Esto se llama "coordinación de beneficios" porque consiste en coordinar los beneficios de salud y medicamentos que obtienes de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud o de medicamento a tu disposición. Te ayudaremos a coordinar tus beneficios.

Informa a tu médico y a otros proveedores de atención médica sobre tu inscripción. Muestra tu tarjeta de membresía del plan cada vez que obtengas cuidado médico o medicamentos recetados de Parte D.

Colabora para que tus médicos y otros proveedores puedan ayudarte dándoles información, haciendo preguntas y realizando un seguimiento de tu cuidado médico.

  • Para ayudar a tus médicos y demás proveedores de atención médica a darte el mejor tratamiento posible, infórmate en todo lo posible sobre tus problemas de salud y proporciónales la información que necesitan sobre ti y tu salud. Sigue el tratamiento y las instrucciones que has acordado con tus médicos.
  • Asegúrate de que tu médico sepa todos los medicamentos que tomas, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.
  • Si tienes alguna pregunta, no olvides hacerla. Tus médicos y demás proveedores de cuidado médico están para explicarte las cosas de manera que lo puedas entender. Si tienes una pregunta y no entiendes la respuesta que te han dado, vuelva a preguntar.

Sé considerado. Esperamos que todos los miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúes de una forma que ayude al consultorio médico, a los hospitales y a otras oficinas a funcionar sin problemas.

Paga lo que debes. Como miembro del plan, eres responsable de efectuar los siguientes pagos:

  • A fin de calificar para nuestro plan, debes tener Medicare Parte A y Medicare Parte B. Por esta razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima por Medicare Parte A y la mayoría de los miembros deben pagar una prima por Medicare Parte B para permanecer como miembro del plan.
  • Para obtener la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan, debes pagar la parte que te corresponde en el momento de adquirir el servicio o el medicamento. Se trata de un copago (un monto fijo) o de un coseguro (un porcentaje del costo total). En el capítulo 4 de tu EOC se indica lo que debes pagar por tus servicios médicos.  En el capítulo 6 de tu EOC se indica lo que debes pagar por tus medicamentos recetados de la Parte D. 
  • Si obtienes algún tipo de servicios médicos o medicamentos y no están cubiertos por tu plan u otro seguro que puedas tener, debes pagar el costo total.
    • Si no estás de acuerdo con una decisión sobre la cobertura que hayamos tomado, puedes apelar nuestra decisión.
  • Si te exigen que pagues el monto adicional para la Parte D debido a tu ingreso anual, debes pagarla directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan.

Infórmanos si te mudas. Si planificas mudarte, es importante que nos lo comuniques de inmediato. Comunícate con Servicios para miembros.

Si te mudas fuera del área de servicios de nuestro plan, no podrás continuar siendo miembro de nuestro plan. Podemos ayudarte a averiguar si te mudas a un lugar que está fuera de nuestra área de servicio. Si te vas de nuestra área de servicios, tendrás un Periodo Especial de Inscripción donde podrá unirte a cualquier plan Medicare disponible en tu nueva área. Te informaremos si tienes un plan en tu nueva área.

  • Aunque te mudes dentro de nuestra área de servicio, debes informárnoslo para que podamos mantener actualizado el registro de tu membresía y podamos comunicarnos contigo.
  • Si te mudas, es importante que informes a la Seguridad Social (o a la Junta Ferroviaria de Retiro).

2021 - Derechos y responsabilidades después de la desafiliación

Llama a Servicios para miembros para solicitar asistencia si tienes dudas o inquietudes. También aceptamos todas tus sugerencias para mejorar nuestro plan.

Última actualización: 10/01/2020