Optimum Healthcare implementa y mantiene la Administración de utilización (UM). La función de la Administración de utilización es permitir la prestación constante de servicios médicos adecuados y de calidad a nuestros miembros. Las funciones de UM incluyen precertificación, revisión concurrente, planificación del alta, manejo de casos complejos y manejo de enfermedades.
Decisiones de UM
El Departamento de UM utiliza criterios clínicamente sólidos, desarrollados y aceptados a nivel nacional para tomar decisiones sobre necesidades médicas. Este criterio incluye, entre otros:
- Decisiones de cobertura nacional y local de Medicare
- Estatutos estatales y federales
- Criterios de InterQual
- Tecnología médica de Hayes
Las decisiones de UM se basan únicamente en la idoneidad del cuidado y el servicio, incluyendo la existencia de cobertura. El Plan no recompensa a los médicos por emitir denegaciones de cobertura o cuidado, y no establece incentivos económicos para la denegación, limitación o interrupción de los servicios autorizados. Para obtener una copia de los Criterios de revisión de UM, puedes comunicarte con el Departamento de UM, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. al 1-866-409-0888.
Cómo contactar con el Departamento de UM - Solo para proveedores
El Departamento de UM está disponible para hablar con los proveedores durante el horario laboral normal, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., llamando al 1-866-409-0888. El Director Médico del Plan está disponible durante el horario laboral para discutir una decisión de UM con el médico tratante y puede contactarse al mismo número que aparece arriba. El Departamento de UM también está disponible después del horario laboral para todos los proveedores que requieran ayuda con una autorización urgente llamando al 1-866-409-0888, que los conectará con el personal de enfermería de guardia.