Mensaje de emergencia sobre el coronavirus, COVID-19

Reclamos y apelaciones

Qué hacer si tienes un problema o una inquietud:

  • Para algunos tipos de problemas, debes usar el proceso para decisiones de cobertura/organización/y presentar apelaciones.
  • Para otro tipo de problemas, debes usar el proceso para presentar reclamaciones.

Medicare ha aprobado ambos procesos.  Con el fin de garantizar una solución rápida y justa a sus problemas, cada proceso se compone de un conjunto de normas, procedimientos y plazos que usted y nuestro plan deben cumplir.  El proceso que uses depende del tipo de problema que tengas.

Decisiones de cobertura/organización
El proceso de decisiones de cobertura/organización trata los problemas relacionados con tus beneficios y la cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados. Ese es el proceso que usas para temas como, por ejemplo, averiguar si un servicio está o no cubierto y el tipo de cobertura que tiene.

Apelaciones
Si tomamos una decisión de organización/cobertura y no estás satisfecho, puedes "apelar" la decisión. Una apelación es un método formal para solicitar la revisión o el cambio de una decisión de organización/cobertura que hayamos tomado.

Cómo realizar reclamos
El proceso de reclamos se utiliza para determinados tipos de problemas únicamente. Esto incluye quejas relacionadas con la calidad del cuidado médico, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibes.

Información de contacto
Los miembros y proveedores que tengan preguntas sobre los procesos de reclamos y apelaciones, necesiten saber el estado de una determinación de cobertura/organización o quieran recibir una cantidad total de reclamos, apelaciones y excepciones presentadas ante el patrocinador del plan, pueden contactar con Servicios para Miembros.

Última actualización: 10/01/2020