Mensaje de emergencia sobre el coronavirus, COVID-19

Información de cobertura de farmacia y de la Parte D

Accede a nuestro sistema de farmacias

Los miembros pueden registrarse e iniciar sesión en nuestro sistema del Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) en Ingenio-rx.com. Este sitio permite a los miembros buscar ubicaciones de farmacias, reclamaciones de precios de farmacia, solicitar reposiciones por correo, determinar la disponibilidad de genéricos para un medicamento, buscar interacciones entre medicamentos y efectos secundarios.

Información sobre la red de farmacias

Optimum HealthCare, Inc.​​​​​​​ utiliza una red de farmacias que iguala o excede los requisitos de los CMS para el acceso a las farmacias de tu área.  Optimum HealthCare, Inc. tiene actualmente 4,875 farmacias dentro de la red. Estas farmacias se contratan a través de nuestro Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés), IngenioRx.

Puedes hacer que te envíen tus medicamentos recetados a tu casa a través de nuestro servicio de entrega de pedidos por correo de la red. Si necesitas tus medicamentos recetados de inmediato, pídele a tu médico que te prescriba 2 recetas por separado. Se debe escribir una receta para un suministro de hasta 14 días. Esta receta debe surtirse en tu farmacia minorista local. La segunda receta para el resto de los días debe enviarse por correo a la farmacia de pedidos por correo. Si tu receta ya está en la farmacia de pedidos por correo, puedes pedirles que te envíen los medicamentos en la entrega del día siguiente o la entrega en 2 días. Puede haber cargos adicionales por este servicio.

Para reabastecer tus recetas de pedido por correo, tienes la opción de inscribirte en un servicio de reposición automática. Con este servicio, el procesamiento de tu próxima reposición comenzará automáticamente cuando nuestros registros muestren que deberías estar a punto de quedarte sin tu medicamento. Nos comunicaremos contigo antes de enviar cada reposición para asegurarnos de que necesitas más medicamentos.  También puedes cancelar las reposiciones si ya cuentas con el medicamento necesario o si este ha cambiado. Si optas por no utilizar el servicio de reposición automática, comunícate con nosotros 10 días antes de que se te acaben los medicamentos que tienes a mano para asegurarte de que se te envíe a tiempo tu próximo pedido.  Para excluirte del servicio de reposición automática, comunícate directamente con tu servicio de pedido por correo.

Si utilizas IngenioRx llama al 1-833-203-1735 o al 711 para los usuarios de TTY/TDD. Normalmente, deberías recibir tus medicamentos recetados en un plazo de 14 días a partir del momento en el que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibes tu(s) medicamento(s) recetados dentro de ese plazo, comunícate con nosotros en Optimum HealthCare, Inc., Servicio para miembros, al 1-866-245-5360, o, para usuarios de TTY, 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., 7 días a la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.

También tenemos farmacias que están en nuestra red pero están fuera de nuestra área de servicio. Contacta con Optimum HealthCare, Inc. al 1-866-245-5360 para obtener más información. Los usuarios de TTY deberían llamar al 711. Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., 7 días a la semana, y del 1 de abril al 30 de septiembre, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Servicios para miembros también ofrece servicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés.

Para buscar una farmacia, haz clic en el enlace "Listado de la red de farmacias" a continuación.

Información del formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Un formulario es una lista de medicamentos que cubre tu plan de salud.
Para buscar un medicamento, haz clic en el enlace a continuación. Una vez abierta la página, selecciona el año, tu condado y plan. En la página de búsqueda, escribe el nombre o la categoría de tu medicamento en el cuadro de búsqueda. Incluso puedes descargar el Formulario en versión PDF.

Cambios al formulario

La lista del formulario puede cambiar durante el año. En caso de haber alguna actualización, esta se publicará mensualmente.

Preguntas frecuentes sobre el formulario

Criterios de autorización previa

Criterios para la terapia escalonada

Medicamentos con límites de cantidad

Medicamentos Genéricos

Datos sobre los medicamentos genéricos

¿Qué son medicamentos genéricos?

Un medicamento genérico es igual que uno de marca en

  • dosis
  • seguridad
  • fortaleza
  • calidad
  • la forma en que funciona
  • la manera en que se toma
  • la manera en la que debe usarse

¿Los medicamentos genéricos son tan seguros como los medicamentos de marca?

Sí. La FDA dice que todos los medicamentos deben funcionar bien y ser seguros. Los medicamentos genéricos usan los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca y funcionan de la misma manera. Por tanto, tienen los mismos riesgos y beneficios que los medicamentos de marca.

¿Los medicamentos genéricos son tan potentes como los medicamentos de marca?

Sí. La FDA exige que los medicamentos genéricos deben ser iguales en cuanto a:

  • alta calidad
  • potencia
  • pureza y
  • estabilidad que los medicamentos de marca

¿Los medicamentos de marca se fabrican en mejores fábricas que los genéricos?

No. Todas las fábricas deben cumplir con los mismos altos estándares. Si las fábricas no cumplen con ciertos estándares, la FDA no les permitirá fabricar medicamentos.

Si los medicamentos de marca y los genéricos tienen los mismos ingredientes activos, ¿por qué tienen un aspecto diferente?

En los Estados Unidos, las leyes de marcas registradas no permiten que los medicamentos genéricos se vean exactamente como los medicamentos de marca. Sin embargo, el medicamento genérico debe tener los mismos ingredientes activos. Los colores, sabores y algunas otras partes pueden ser diferentes. Pero estas cosas no afectan la forma en que funciona el medicamento y cómo la FDA lo examina.

¿Todos los medicamentos de marca tienen un medicamento genérico?

No. Cuando se fabrican medicamentos nuevos por primera vez, estos nuevos productos tienen patentes de medicamentos. La mayoría de las patentes de medicamentos están protegidas durante 17 años. La patente protege a la empresa que fabricó primero el medicamento. La patente no permite que nadie más fabrique y venda el medicamento. Cuando la patente vence, otras compañías farmacéuticas pueden empezar a vender una versión genérica del medicamento. Pero, primero, deben probar el medicamento y la FDA debe aprobarlo.

¿Cuál es la mejor fuente de información sobre medicamentos genéricos?

Comunícate con tu médico, farmacéutico u otro profesional de la salud para obtener información sobre tus medicamentos genéricos. Para obtener más información, también puedes visitar el sitio web de la FDA en:

http://www.fda.gov/cder y haz clic en Educación al consumidor.

¿Los medicamentos genéricos tardan más en actuar en el organismo?

No. Los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera y en el mismo período de tiempo que los medicamentos de marca.

¿Por qué los medicamentos genéricos son menos costosos?

Crear un medicamento cuesta mucho dinero. ​​​​​​​Como los fabricantes de medicamentos genéricos no desarrollan un medicamento desde el principio, los costos de comercializar el medicamento son menores. Pero deben demostrar que su producto funciona de la misma forma que un medicamento de marca. Todos los medicamentos genéricos están aprobados por la FDA. Debes tener contigo tu guía de medicamentos y esta debe estar siempre actualizada. Enumera tus medicamentos recetados y de venta libre, así como tus suplementos dietéticos.

Debes tener contigo tu guía de medicamentos y esta debe estar siempre actualizada. Enumera tus medicamentos recetados y de venta libre, así como tus suplementos dietéticos.

Nombre de mi medicina¿Cuánto debo tomar?¿Cuándo la tomo?¿Para qué la uso?
xxxx (Ejemplo)1 tableta 400 mgEn la mañanaArtritis

Medicamentos genéricos:

Seguros, efectivos y aprobados por la FDA.

Política de transición

¿Qué puedes hacer si tu medicamento no está en la lista de medicamentos?

Mejor evidencia disponible de los CMS

Para obtener información sobre la política (BAE), comunícate con Servicios para miembros.

Conoce qué puedes hacer si crees que eres elegible para el Subsidio por bajos ingresos pero no tienes la evidencia requerida.

(Serás redirigido a este sitio)

Información sobre el Subsidio por bajos ingresos (LIS)

Mira cómo puedes obtener ayuda extra con tu cobertura para medicamentos recetados.

Reclamos y apelaciones

Los miembros y proveedores que tengan preguntas sobre los procesos de reclamos y apelaciones, necesiten el estado de una determinación de cobertura o quieran recibir una cantidad general de reclamos, apelaciones y excepciones presentadas ante el patrocinador del plan, deben comunicarse con Servicios para miembros.

Designación de un representante

El formulario de designación de representante (PDF, 66 KB) se encuentra en el sitio web de los CMS.

Los beneficiarios y proveedores pueden designar a otra persona, incluso un abogado, como su representante en los tratos con Medicare, incluyendo las apelaciones que presentes. El formulario CMS-1696, formulario de Designación de Representante, debe presentarse con la apelación y es válido por un año a partir de la fecha. El formulario debe estar firmado tanto por ti como por el representante designado. Se puede designar un representante en cualquier momento del proceso de apelación. Este representante puede ayudarte durante el procesamiento de una o varias reclamaciones y/o cualquier apelación posterior. Consulta el Manual de procesamiento de reclamos de Medicare de los CMS (PDF, 605 KB) (Pub. 100-04, capítulo 29, sección 270.1.10) para obtener información sobre la divulgación de información a terceros.

Los siguientes tipos de personas pueden ser designados para actuar como representantes de una de las partes en una apelación. Esta lista no es exhaustiva y tiene únicamente fines ilustrativos:

  • Miembros de grupos de defensa de beneficiarios
  • Miembros de proveedores o grupos de defensa de suministradores
  • Abogados
  • Médicos o suministradores
  • Miembros del personal del Congreso
  • Miembros de la familia de un beneficiario
  • Amigos o vecinos de un beneficiario

La parte que hace la designación y la persona que la acepta  deben completar un formulario de designación de representante (CMS-1696) o utilizar un instrumento escrito conforme. Consulta el Manual de procesamiento de reclamos de Medicare de los CMS (Pub. 100-04, capítulo 29, sección 270.1) para conocer los elementos requeridos de los instrumentos escritos. Puedes designar un representante en cualquier momento durante el curso de una apelación. El representante debe firmar el CMS-1696 u otro instrumento escrito conforme dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que el beneficiario o tú firmen una orden para que la cita sea válida. Al firmar la designación, el representante indica su aceptación de ser nombrado como representante.

El CMS-1696 está disponible para la conveniencia del beneficiario o para que lo utilices al designar a un representante. Instrucciones para completar el formulario:

  1. El nombre de la parte que realiza la designación debe ser claramente legible. Para los beneficiarios, se debe proporcionar el número de reclamación de seguro médico de Medicare (HIC).
  2. Completar la Sección I - "Designación de un representante" - Se debe nombrar a una persona específica para actuar como representante en la primera línea de esta sección. Una parte no puede designar a una organización o grupo para que actúe como representante. Se debe completar la firma, dirección y número de teléfono de la parte que hace la designación y se debe ingresar la fecha en que se firmó. Solo el beneficiario o el tutor legal del beneficiario pueden firmar cuando un beneficiario está realizando la designación. Si la parte que hace la designación es el proveedor o suministrador, alguien que trabaje o actúe como agente del proveedor o suministrador debe firmar y completar esta sección.
  3. Completar la Sección II - "Aceptación de la designación" - Siempre se debe completar el nombre de la persona designada como representante y se debe ingresar su relación con la parte. La persona designada debe firmar y completar el resto de esta sección.
  4. Completar la Sección III - "Exención del cargo por representación" - Esta sección debe completarse cuando el beneficiario designa a un proveedor o suministrador como representante y el proveedor o suministrador realmente proporcionó los artículos o servicios que son objeto de la apelación.
  5. Completar la Sección IV - "Renuncia de pago por los artículos o servicios en cuestión" - Esta sección debe completarse cuando el beneficiario designa a un proveedor o suministrador que realmente proporcionó los artículos o servicios que son objeto de la apelación y que involucran los problemas descritos en la sección 1879 (a)(2) de la Ley del Seguro Social.

Si alguno de los elementos enumerados anteriormente falta en la designación, el adjudicador se comunicará con la parte (persona que intenta actuar como representante del beneficiario) y proporcionará una descripción de la documentación o información faltante. A menos que se proporcione la información que falta, el posible representante designado carece de autoridad para actuar en nombre de la parte y no tiene derecho a obtener ni recibir información relacionada con la apelación, incluyendo la decisión de la apelación.

Formulario de designación de representante »

Dónde enviar este formulario

Envía este formulario al mismo lugar al que estás enviando (o ya has enviado) tu: (1) tu apelación, si estás apelando, (2) reclamo, si estás presentando uno, o (3) determinación o decisión inicial. si estás solicitando una determinación o decisión inicial.

También puedes llamar al Departamento de Servicios para miembros a fin de conocer más sobre cómo nombrar a tu representante designado.

Administración de la utilización de medicamentos y control de calidad

Un objetivo importante como contratista de la Medicare parte D es garantizar que nuestros beneficiarios reciban una terapia con medicamentos segura, de alta calidad y rentable. Para lograr este objetivo, Optimum Healthcare, Inc. ha firmado un acuerdo contractual con un procesador de reclamos para implementar ciertas modificaciones, a fin de promover la terapia de medicamentos adecuada.  Esas modificaciones ayudan a evitar que los pacientes tomen medicamentos que pueden tener interacciones dañinas, evitan que los pacientes reciban dosis de un medicamento más altas que las recomendadas, notifican a los pacientes sobre medicamentos alternativos de menor costo y brindan otras garantías de seguridad y eficacia.
Optimum Healthcare, Inc. utiliza un Comité de Farmacia Clínica que es responsable del establecimiento e implementación de estándares y criterios médicos para los programas DUR (Revisión de Utilización de Medicamentos) concurrentes y retrospectivos.  El objetivo del Comité de Terapéutica y Farmacia es mejorar la calidad del cuidado médico para los miembros de Optimum Healthcare, Inc. mediante el uso de medicamentos, asegurando que los medicamentos sean apropiados, médicamente necesarios y con pocas probabilidades de ocasionar efectos médicos adversos. El comité de Terapéutica y Farmacia está encargado de hacer recomendaciones de intervenciones educativas para quienes emiten recetas y farmacéuticos, a fin de identificar y reducir la frecuencia de patrones de fraude, abuso, uso excesivo y atención médica inadecuada o innecesaria.

Administración de utilización de medicamentos

Optimum Healthcare, Inc. requiere que las farmacias participantes realicen una Revisión de utilización de medicamentos (DUR) antes de que un miembro reciba su receta. Esto está diseñado para analizar la seguridad y el uso de medicamentos para los miembros en función de su perfil total de medicamentos. El DUR es una herramienta importante que analiza en línea, a medida que se completa la receta, los siguientes problemas potenciales.

  • Interacciones de medicamentos
  • Problemas entre medicamentos y enfermedades
  • Precauciones relacionadas con la edad y los medicamentos
  • Precauciones relacionadas con el género y los medicamentos
  • Precauciones relacionadas con el embarazo y los medicamentos
  • Precauciones relacionadas con alergias a los medicamentos
  • Precauciones relacionadas con la dosificación incorrecta
  • Duración incorrecta de la terapia con medicamentos
  • Duplicación terapéutica
  • Precauciones relacionadas con el uso excesivo
  • Límites de medicamentos recetados
  • Monitoreo de cumplimiento

La revisión de utilización de medicamentos sirve como medida para garantizar que se cumplan los criterios de uso de los medicamentos y que cumplan con las pautas de la FDA y los protocolos clínicos adoptados por el Comité de Farmacia y Terapéutica de nuestro plan y los Criterios de Medispan. Según esta revisión, el farmacéutico y/o médico tratante pueden tomar la decisión más beneficiosa para el paciente en relación con su atención farmacéutica.

Control de calidad

Optimum Healthcare, Inc.​​​​​​​ garantiza la seguridad y la salud de sus miembros mediante el establecimiento de medidas y sistemas efectivos de Garantía de Calidad.  Hacemos esto para reducir los errores de medicación y las reacciones adversas a los medicamentos, y mejorar la utilización de la medicación. Estas medidas incluyen asegurarse de que los proveedores cumplan con los estándares de la práctica farmacéutica, la revisión de utilización de medicamentos, los sistemas internos de identificación de errores de medicación, los programas de administración de terapias médicas y los comités de farmacia y terapéutica. Optimum Healthcare, Inc. también se asocia con las Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) estatales que tienen contrato con Medicare para recopilar, analizar e informar datos basados en las prácticas de terapia con medicamentos.

¿Qué hacer si tienes un problema o una queja sobre la obtención de un medicamento de la Parte D?

Para conocer más sobre cómo solicitar una excepción, una determinación de cobertura, una apelación o presentar una queja, haz clic en un enlace a continuación:

Limitación de responsabilidad de farmacias y la Parte D

Potencial para la rescisión del contrato:

Optimum HealthCare, Inc. ​​​​​​​tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia gubernamental que administra Medicare.  El contrato se renueva cada año. Optimum HealthCare, Inc. ​​​​​​debe notificar a los beneficiarios que está autorizado por ley para rehusarse a renovar su contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que los CMS también pueden rehusarse a renovar el contrato y que la rescisión o no renovación pueden resultar en la terminación de tu inscripción.  Además, el plan puede reducir su área de servicio y dejar de ofrecer servicios en el área donde reside. En caso de que eso suceda, recibirás un aviso por adelantado.

Derechos y obligaciones tras la cancelación de inscripción

Información sobre la cantidad total de reclamos, apelaciones y excepciones

Los miembros pueden obtener una cantidad total de reclamos, apelaciones y excepciones presentadas ante el plan llamando a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

Última actualización: 05/20/2021