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Información sobre Planes de necesidades especiales - Proveedores

Los planes de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) ofrecen servicios y beneficios especialmente concebidos para personas que tienen determinadas enfermedades crónicas o que tienen doble elegibilidad (son elegibles para beneficios de Medicare y de Medicaid).

Introducción

Optimum HealthCare ofrece planes de necesidades especiales (SNP) a los miembros que tienen determinadas enfermedades crónicas o con doble elegibilidad (son elegibles para los beneficios de Medicare y de Medicaid). Contamos con los siguientes SNP:

  • SNP combinado para condiciones crónicas: para miembros con diabetes, enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca congestiva/crónica
  • SNP para condiciones crónicas pulmonares: para miembros con enfermedades pulmonares crónicas
  • SNP de doble elegibilidad: para miembros que reciben beneficios de Medicare y de Medicaid 

SNP combinado para condiciones crónicas

Las enfermedades crónicas incluidas en los planes SNP combinados para condiciones crónicas son:

  • Diabetes
  • Enfermedad cardiovascular solo para las siguientes:
    • Arritmias cardíacas
    • Enfermedad de las arterias coronarias
    • Enfermedad vascular periférica
    • Trastorno tromboembólico venoso crónico
    • Insuficiencia cardíaca congestiva/crónica

SNP de enfermedad pulmonar crónica

Las enfermedades crónicas incluidas en los planes SNP para condiciones pulmonares son:

  • Enfermedades pulmonares crónicas
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que incluye bronquitis crónica, asma y fibrosis pulmonar

SNP para personas con doble elegibilidad

El plan SNP para personas con doble elegibilidad incluye a todos los miembros que califican para los beneficios de Medicare y de Medicaid pero no en función de una enfermedad crónica.

Plan de necesidades especiales: ¿Qué requisitos deben reunir los miembros para calificar e inscribirse?

Para calificar para un Plan de necesidades especiales (SNP), el miembro informa al Plan que tiene una de las enfermedades crónicas indicadas en la página "Introducción" o que califican para los beneficios de Medicare y de Medicaid.

SNP combinado para condiciones crónicas o condiciones pulmonares

Los miembros pueden calificar e inscribirse en uno de estos planes en cualquier momento del año. Si un miembro no tenía una de estas enfermedades crónicas al momento de su inscripción inicial, pero ahora sí, puede calificar para cambiarse a uno de estos planes.

Después de que el miembro solicta la inscripción en un Plan de necesidades especiales, Optimum HealthCare tendrá que recibir la confirmación de un médico de que el miembro efectivamente tiene una de estas enfermedades antes de completar su inscripción. Tú o el miembro recibirán un "Formulario de verificación/calificación de inscripción" junto con un sobre de devolución, para que el médico complete y devuelva a Optimum HealthCare antes de poder completar la inscripción.

SNP para personas con doble elegibilidad

Los beneficiarios con doble elegibilidad se clasifican con doble elegibilidad total o parcial, dependiendo del nivel de ingresos actuales y de otros criterios de calificación. Optimum HealthCare confirmará el nivel de elegibilidad al momento de la solicitud de inscripción y luego recibirá la confirmación del nivel real de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pronto después de la inscripción. La información de los CMS será el factor decisivo de la elegibilidad para este programa.

Si deseas obtener más información sobre estos Planes o recomendar la inscripción de un miembro, comunícate con Servicios para Miembros.

Plan de necesidades especiales: ¿Qué sucede después de la inscripción?

El plan asegura que todos los proveedores que brindan cuidado a nuestros miembros de SNP cuentan con la formación adecuada para atender las necesidades específicas de esta población. El plan se esmera por ofrecer y proporcionar formación y capacitación sobre los planes de necesidades especiales a todos los proveedores. Los PCP deben presentar constancia de que recibieron la formación inicial con respecto a los planes de necesidades especiales cuando se incorporan y luego deben presentar constancia anualmente de que recibieron la formación continua con respecto a estos servicios.

Planes de enfermedades crónicas

Después de que el miembro completa el formulario de inscripción para convertirse en miembro de un Plan de necesidades especiales (SNP), Optimum HealthCare tiene que verificar con un médico de que el miembro efectivamente fue diagnosticado con una enfermedad que califica para inscribirse a este Plan. Nos comunicaremos contigo mediante el formulario de "Verificación/Calificación de inscripción" y el sobre para devolver el formulario completo. Es muy importante devolver este formulario en los primeros 30 días posteriores a la solicitud de inscripción o el miembro podría no poder seguir inscrito en el plan SNP.
Después de la inscripción, el miembro recibirá evaluaciones de salud que debe completar y devolvernos. Estas evaluaciones son muy importantes para informarnos sobre el estado actual de salud del miembro y qué asistencia podría necesitar. Estas evaluaciones son:

Evaluación de salud inicial

  • Esta evaluación nos da una idea general de la salud del miembro.

Evaluación específica de enfermedades

  • Esta evaluación nos da una idea concreta de cómo el miembro está manejando la enfermedad por la que califica para este programa.

Cómo se determina el nivel de cuidado necesario

A partir de toda esta información que proporciona el miembro, se lo clasifica según el riesgo en tres niveles de cuidado médico.

  • Nivel 1: Las respuestas muestran que el miembro está manejando su salud muy bien.
  • Nivel 2: Las respuestas muestran que el miembro está manejando su salud bien, pero que hay áreas que podrían requerir una mayor concertación de esfuerzos.
  • Nivel 3: Las respuestas muestran que el miembro está teniendo problemas para controlar su salud y/o tiene necesidades psicosociales que requieren ayuda especial de un enfermero administrador de casos o un trabajador social que coordinen la atención y los servicios que recibe.

Cada "nivel" de cuidado genera un Plan de cuidado que es compartido con el proveedor para ayudar a manejar el cuidado médico del miembro. Estos planes de cuidado se basan en medicina basada en la evidencia y en las pautas de práctica clínica desarrolladas por las organizaciones profesionales.  Estas pautas están a tu disposición en la sección "Pautas de práctica clínica". También hay un ejemplo de los Planes de cuidado de Nivel 1 y de Nivel 2 que puedes leer en la sección "Planes de cuidado".

Después de la verificación, el miembro recibirá toda la información descrita arriba para los planes de enfermedades crónicas, a fin de que nos dé la información necesaria para manejar mejor su cuidado médico.

Planes para personas con doble elegibilidad

Después de que el miembro esté inscrito y se haya confirmado que califica para los beneficios de Medicare y Medicaid, el Plan deberá verificar esta información a través de una comunicación con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Tras la verificación, el miembro quedará inscrito.

Los miembros con doble elegibilidad recibirán todo el cuidado médico a través de los beneficios brindados por su plan de necesidades especiales (SNP). No se coordina ni se factura ningún servicio a Medicaid.

Hay más información disponible en la página "Herramientas y recursos para proveedores" en Capacitación para proveedores de SNP.  Si eres médico de atención primaria y no has recibido ninguna capacitación para planes de necesidades especiales, comunícate con tu representante de Relaciones con los proveedores para agendar una sesión de aprendizaje.

Administración de casos de SNP - Proveedor

El plan de necesidades especiales (SNP) ofrece asistencia de Manejo de casos a todos los miembros, pero principalmente asiste a aquellos que se determina que necesitan más ayuda (Nivel 3). Los gerentes de casos son enfermeros que trabajan contigo para mejorar la capacidad de tu paciente de manejar su salud. Este programa también incluye trabajadores sociales que pueden ayudar con recursos de asistencia comunitaria.

Cómo inscribirse para Manejo de casos
Existen varias formas en las que un miembro puede inscribirse en Manejo de casos:

1. Información en las evaluaciones de salud:
La información que el paciente da en las evaluaciones de salud determina si necesita los servicios de un administrador de casos o de un trabajador social. Un enfermero o trabajador social llamará a tu paciente para hablar sobre sus necesidades médicas y/o sociales.

2. Referido del miembro (miembro, familiar o cuidador)
Si el miembro cree que podría necesitar la ayuda de un administrador de casos o de un trabajador social, puede llamarnos al 1-888-211-9913 en cualquier momento para pedir hablar con un administrador de casos o trabajador social para que le evalúen.

3. Referido de un proveedor
Si crees que tu paciente podría necesitar la ayuda de un administrador de casos o de un trabajador social, puedes completar el formulario de Referido para Manejo de casos/Servicio social que está en tu Manual para proveedores y enviarlo por fax a Manejo de casos al 1-888-314-0794. Tu paciente recibirá una llamada para ver si quiere participar de este servicio.

El servicio de Manejo de casos es estrictamente voluntario. Al inicio de la conversación, le preguntarán al paciente si desea participar en el servicio de Manejo de casos y el paciente puede contestar en ese momento "sí" o "no". En caso de que diga "sí", pero más adelante decide que no quiere seguir con el servicio de Manejo de casos, el paciente puede optar por excluirse en cualquier momento.

Planes de cuidado médico

Se elabora un Plan de cuidado para todos los miembros inscritos en el SNP. Te proporcionamos ese plan para que puedas consultar al manejar su cuidado médico. Puedes ver un ejemplo de un Plan de cuidado para miembros de Nivel 1 y de Nivel 2 en la sección de Planes de cuidado.

Los Planes médicos toman la información que tu paciente suministra acerca de su salud y luego determina los pasos que deberían tomarse para ayudarle a alcanzar el nivel más alto de salud. Estos planes de cuidado se organizan en medicina basada en la evidencia y en las pautas de práctica clínica. 

Si tu paciente está inscrito en el servicio de Manejo de casos, el Plan de cuidado será más detallado y será elaborado por ti, por el paciente y por el administrador de casos. Te proporcionaremos el Plan de cuidado.

Plan de necesidades especiales: Planes de cuidado médico - Proveedor

Todo miembro inscrito en un plan de necesidades especiales (SNP) tiene un Plan de cuidado elaborado específicamente para él en función de las respuestas a la Evaluación de la enfermedad específica. Las respuestas del miembro en la herramienta de Evaluación de salud inicial también proporcionan información al plan con respecto a su salud y a sus necesidades funcionales y emocionales. Según esas respuestas, los miembros se clasifican en tres "niveles".

Nivel 1:

Estos Planes de cuidado son para miembros que manejan su enfermedad correcta y debidamente. El Plan de cuidado de esos miembros, que estará a tu disposición, se basa en las pautas de práctica clínica para el monitoreo de las enfermedades. El siguiente es un enlace a una muestra de un Plan de cuidado de nivel 1.

Nivel 2:

Estos Planes de cuidado se elaboran en función de las respuestas individuales que el miembro proporcionó en su Evaluación de la enfermedad específica. Estos Planes de cuidado estarán a tu disposición en el Portal HEDIS MRA y puedes usarlos para incluirlos en el registro médico de tu paciente como una herramienta útil para manejar sus resultados de salud. El siguiente es un enlace a una muestra de un Plan de cuidado de nivel 2.

Nivel 3:

Estos Planes de cuidado se elaboran en coordinación con el enfermero administrador de casos y/o el trabajador social asignado al miembro, que se comunicarán con el miembro para hacer otra evaluación exhaustiva de sus necesidades. Este Plan de cuidado se coordinará con la información dada por ti y por el miembro, e incluirá metas e intervenciones específicas para ayudar al miembro a alcanzar su máximo potencial de salud y psicosocial. El Manejo de casos de nivel 3 es estrictamente voluntario para los miembros que pueden optar por "dejar de participar" o no recibir estos servicios.

Ejemplos de los Planes de cuidado

Manual de Planes de cuidado con ejemplos de Planes de cuidado de nivel 1 y de nivel 2

Recursos y herramientas para proveedores de SNP

Última actualización: 10/01/2020