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Calidad en Optimum HealthCare

Estamos comprometidos a promover estilos de vida saludables y mejorar el estado de salud de los inscritos. Por ese motivo, la Junta directiva de Optimum HealthCare instruyó que la compañía estableciera un Programa de administración de la calidad diseñado para promover la excelencia del cuidado médico y de los servicios. Estamos comprometidos a mejorar la salud de los miembros y promover estilos de vida saludables. A través de nuestro Programa de administración de la calidad (QM), establecemos metas y una estructura para respaldar este compromiso. Monitoreamos y evaluamos la calidad y adecuación del cuidado que se brinda a nuestros miembros. El objetivo general de este programa es lograr cuidado y servicios de calidad para nuestros miembros. Logramos este objetivo a través del diseño, implementación y mejora de los sistemas organizacionales. Puedes llamar (gratis) a Servicios para miembros al 1-866-245-5360 para solicitar una copia impresa de nuestro programa de QM. Los proveedores pueden comunicarse con su representante de Relaciones con los proveedores para obtener una copia electrónica o impresa del programa.

Descripción general del programa

El Programa de administración de la calidad (QM) se basa en el principio de calidad de que la mejora es el resultado de la medición, intervención y seguimiento continuos y sistemáticos de los aspectos clave del cuidado médico. La responsabilidad principal de la administración del Programa QM recae en el Director Médico, pero todos los empleados comparten la responsabilidad de definir e implementar mejoras que afiancen la eficiencia clínica, proporcionen una utilización eficaz y se centren en un mejor manejo de los resultados. Un enfoque principal del Programa de administración de la calidad es el establecimiento de iniciativas clínicas que involucran proyectos de mejora de la calidad, estudios de enfoque e intervenciones diseñadas para mejorar las medidas de desempeño. El programa QM utiliza datos de medición de desempeño, puntos de referencia nacionales y análisis de causas de fondo para identificar oportunidades de mejora. Estas oportunidades de mejora se identifican de forma continua. La participación de los profesionales, así como el personal y los recursos analíticos dedicados a las actividades de mejora de la calidad, son aspectos importantes de nuestro Programa QM y contribuyen a las mejoras continuas.

Monitoreo de la calidad

Cada año, evaluamos el programa de administración de la calidad y los avances hacia el cumplimiento de nuestras metas. Una de las herramientas que utilizamos para evaluar el programa QM es HEDIS® (Healthcare Effectiveness Data and Information Set: Conjunto de Datos e Información sobre la Eficiencia del Cuidado de salud). HEDIS® es desarrollado por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) y es el sistema de clasificación más utilizado en el sistema de cuidados médicos. La mayoría de los planes de salud, incluyendo Optimum HealthCare, utilizan HEDIS® para medir la calidad de los servicios que brindamos a nuestros miembros. Al usar HEDIS® establecemos metas de desempeño, desarrollamos e implementamos planes de mejora cada año​​​​​​​. Publicaremos información relevante para nuestros resultados de HEDIS® en nuestros boletines y sitio web.

También puedes encontrar la información de HEDIS® que se publica todos los años en el sitio web de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA): www.floridahealthfinder.gov/HealthPlans/Default.aspx (al hacer clic en el enlace dejarás el sitio web de Optimum HealthCare) y el sitio de calificaciones de planes de salud del Comité nacional de control de la calidad (NCQA): https://reportcards.ncqa.org/health-plans

Seguridad del paciente

Promovemos la salud y la seguridad de nuestros miembros. Nuestro Programa de seguridad del paciente promueve la seguridad de los miembros en todos los entornos del cuidado de la salud. Las iniciativas de mejora de la seguridad se incorporan a las actividades del plan y se evalúan para determinar su efectividad. Los objetivos de nuestro programa de seguridad del paciente incluyen:

  • Brindar cuidado de salud eficaz y seguro
  • Mejorar la seguridad de los medicamentos
  • Monitorear la reconciliación de medicamentos
  • Implementar iniciativas de mejora que nos permitan monitorear la seguridad del cuidado proporcionado.

El Plan de seguridad del paciente monitorea y analiza los siguientes indicadores de desempeño de seguridad del paciente, que incluyen:

  • Datos de farmacia e informes resumidos
  • Informes de seguridad del paciente;
  • Quejas, problemas de reclamos e informes resumidos
  • Resultados y logros de HEDIS®
  • Reconciliación de medicamentos después del alta
  • Uso de medicamentos de alto riesgo en personas mayores
  • Interacciones entre medicamentos y enfermedades potencialmente dañinas en personas mayores
  • Monitoreo anual para pacientes con medicamentos persistentes

Medición de la eficiencia

El proceso para medir la efectividad del programa de calidad incluye una evaluación anual, estudios de calidad e iniciativas de mejora. El diseño del estudio de calidad incorpora el establecimiento de datos de referencia, análisis de datos, desarrollo e implementación de intervenciones y nueva medición para evaluar la efectividad de las intervenciones y la mejora general. Los resultados de la administración de la calidad se informan periódicamente al Comité Directivo de Manejo de la Calidad.

Pautas y estándares del programa de administración de la calidad

Las actividades de administración del cuidado médico son un componente importante del Programa de administración de la calidad. Los elementos clave incluyen pautas y estándares de salud preventiva y práctica clínica, monitoreo de sobreutilización y subutilización, uso de criterios de revisión y revisión clínica por pares de idoneidad médica. El Plan cuenta con programas continuos de manejo de enfermedades y manejo de casos. Puedes llamar a Servicios para miembros (gratis) al 1-866-245-5360 para solicitar información adicional sobre nuestras pautas de salud clínica o preventiva. Los proveedores pueden comunicarse con tu Representante de relaciones con los proveedores sobre cómo obtener una copia electrónica o impresa de las pautas médicas o algún otro tipo, o consultar el Manual del proveedor.

Información de salud preventiva:

El plan ha aprobado pautas de salud preventiva. Recomendamos que nuestros médicos y miembros sigan estas pautas.
  • El Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) publicó la "Guía de servicios clínicos preventivos" en marzo de 2014. Los resúmenes clínicos de la Guía son versiones abreviadas de las recomendaciones del USPSTF. La Guía, junto con declaraciones de recomendaciones completas, evidencia de apoyo y otras recomendaciones publicadas después de marzo de 2014 se pueden encontrar en el sitio web del USPSTF en www.USPreventiveServicesTaskForce.org

Si estás buscando otros recursos útiles, te sugerimos lo siguiente:

Encontrarás información adicional sobre los servicios de salud preventiva cubiertos por tu plan médico en el Resumen de Beneficios de tu plan.

Competencia cultural

Optimum desea ayudarte con tus necesidades de cuidado médico. Tenemos un programa para brindar servicios que satisfagan las necesidades culturales especiales de nuestros miembros. Podemos ayudarte si no hablas inglés. Queremos asegurarnos de comprender cualquier necesidad especial que tengas.

Llama a Servicios para miembros (línea gratuita) para obtener más información sobre nuestros programas, al
1-866-245-5360 o TDD/TTY al 1-800-955-8771

Última actualización: 01/19/2023